El Servicio de Salud de Castilla-La Mancha estrena la firma en la nube

Hasta un hotel de Madrid con dos estrellas Michelín se desplazó la plana mayor del proyecto para explicar ante medios especializados de distinto cuño (sanidad, informática, seguridad, económicos) el último proyecto puesto con éxito en producción por esta activa consejería castellano-manchega, que se distingue por diversas iniciativas pioneras como el diagnóstico por imagen digital, la telemedicina, la receta electrónica, la historia clínica digitalizada, la clasificación en urgencias o las guías de diagnóstico, y la aplicación de tecnologías de analítica y predicción, inteligencia artificial, lenguaje natural y machine learnig.

“Nosotros no aspiramos a competir en volumen de transplantes con Madrid, Valencia o Andalucía, pero si podemos permitírnoslo sí tener otras cosas buenas encaminadas a la detección precoz”, señala Jesús Fernández Sanz, consejero de Sanidad de la Junta de Castilla-La Mancha. “Al fin y al cabo se trata de compartir el conocimiento y las buenas prácticas, creando sinergias entre los distintos sistemas de salud autonómicos. ¡Qué vamos a decir nosotros, que el 70% de nuestros profesionales médicos están formados fuera de nuestra comunidad autónoma! El conocimiento no debe tener fronteras y no seré yo quien le ponga barreras. Un buen ejemplo son los centros nacionales de referencia que tenemos de enfermedades poco frecuentes como la mastocitosis o el de parapléjicos”.

Y es que para territorios como este, luchar contra los ‘gigantes’ de la dispersión (2 millones de habitantes en 80.000 km2), la despoblación (232 municipios por debajo de los 100 habitantes), el envejecimiento (3,7% con más de 85 años) y la cronicidad de las enfermedades (71% de las consultas en atención primaria son crónicos con una o dos dolencias) se convierte en un arte de la imaginación y del más por menos. “Que traducido a la realidad implica aplicar la inteligencia -basada en el uso de las tecnologías que proporciona SIA- a la vocación de llevar el servicio público hasta el último rincón que debe consagrar la práctica de la asistencia sanitaria -a través del SESCAM-, apunta Luis Arrollo Zapatero, rector honorario de la UCLM que hizo de cicerone durante todo el encuentro.

No se trata tanto de gestionar unos recursos limitados como de dotarse de eficacia y acierto en los proyectos emprendidos, que están sirviendo de referencia y buenas prácticas para otras comunidades como la madrileña, la andaluza o la vasca. “¿El secreto? Haber aprendido que el conocimiento está en las personas”, dice Fernández. “A base de gestionar sitios pequeños y encontrar la buena predisposición de los profesionales, hemos podido crear una red de expertos que independientemente de donde se encuentre, trabajan todos para el Servicio de Salud, logrando homogeneizar criterios técnicos y sanitarios, y administrar recursos (compras, distribución de personal…). Hemos logrado formar un equipo tan bueno que hasta nos permitimos innovar y ‘meternos en líos’. Hasta que no sales fuera no te das cuenta de todo lo que tienes en casa. Hay que convertir las amenazas en retos con las mejores herramientas del momento”. Así es como se ha conseguido los frutos que ha dado la inteligencia en red de los 7.000 médicos y 300 ingenieros que trabajan para el SESCAM.

El consejero aboga por un cambio en el modelo de prestación sanitaria hacia términos más sostenibles en el largo plazo y basados en la deslocalización. Se trata de dejar de tener tanta presencia en centros sanitarios (56% de las inversiones se van en hospitales), desescalar un montón de procedimientos diarios (15,5% del presupuesto es para atención primaria), de racionalizar el número de prescripciones y la dispensación de medicamentos (21% del gasto sanitario)… y solo el 1,2% se dedica a salud pública, formación sociosanitaria y promoción de hábitos saludables. “Hay que revertir esos porcentajes, porque más se dedique a salud pública hoy, seguidamente llevará a menos hospitalizaciones el día de mañana. El bien que ha hecho la prohibición de fumar en los bares se verá dentro de 30 o 40 años”, añade Fernández. “Hay que prevenir antes de que ocurra la enfermedad. Si hay que tratar, intentar ser lo más efectivo posible. Y además hacérselo lo más fácil posible al facultativo, pero con menos rotamiento y más eficiencia”.

Este proyecto de receta electrónica en la nube tiene un índice de uso del 97% en la CLM, lo que permite prácticamente prescribir desde cualquier punto de la comunidad con un smartphone y recoger las medicinas desde cualquier farmacia (y el sistema ya es interoperable entre once comunidades). De hecho, hay más posibilidades de que vaya el médico a tu casa a que haya una farmacia en tu pueblo. A día de hoy, se firman más de 35.000-40.000 recetas al día (¡más de un millón al mes!) con este sistema.

Sustituye al anterior sistema de firma electrónica basada en los certificados electrónicos incorporados en las tarjetas de identificación de los profesionales, que tuvo su precedente en 2003 cuando se crearon las carpetas criptográficas para accesos restringidos a muestras biológicas, etc. con el proyecto Cerv@antes, y supone una mejora desde diversos puntos de vista: “En zonas con tanta dispersión geográfica, olvidarte la tarjeta supone dos viajes en balde, si se te pierde o estropea tienes que hacerte otra nueva y esos días tampoco expendes recetas o tienes que volver al papel… Si el certificado está en la nube en vez de físicamente instalado es más fácil de autogestionar. Además de facilitar su uso y mejorar la experiencia, te da el don de la ubicuidad. Muy poca gente usa la firma electrónica o el eDNI justo por esto, o porque necesita usar siempre el mismo ordenador, nuestro sistema abre el camino a la firma en movilidad”, explica Luis Javier Morell Baladrón, CIO del SESCAM. “Y es doblemente más seguro pues es el primero que incorpora el nuevo reglamento europeo eIDAS que es superexigente con los requerimientos de confianza en las transacciones electrónicas y plataformas SaaS”.

El proyecto de migración se ha realizado en tiempo récord, apenas cuatro meses, empezando en junio con setups semanales por los médicos de atención primaria, siguiendo por los de internos y residentes, y llegará a 11.000 usuarios cuando se extienda al resto de personal de enfermería y servicios administrativos. Esta gestión en la nube permite mejorar los costes de mantenimiento de la plataforma de firma, lo que genera un OPEX en la gestión de las tecnologías de información. “Se cambia el modelo de adquisición. Aunque con un proyecto de este estilo te mueves en torno a un millón de euros, no es lo mismo tener que adquirir toda la infraestructura al principio, pagar las licencias y construir los servicios alrededor, teniendo que dedicar recursos propios a su mantenimiento y evolución (sólo en la plataforma on-premise estaríamos pagando 450.000 euros de golpe sin contar esos costes internos), que optar por un servicio de suscripción a cinco años todo incluido. Aunque al final te lleva a pagar lo mismo, de esta manera es más fácil de acometer y se justifica mejor, ya que de entrada se reduce un 30-40% los costes de mantenimiento de la plataforma de firma”, señala Morell. “Así, nuestros equipos tampoco se alejan del core, que es velar por la calidad y humanización de la asistencia sanitaria al ciudadano, mientras que la gente de SIA nos asegura estar siempre a la última”.

El bálsamo de Fierabrás digital

Los servicios de firma en la nube están prestados por el Grupo SIA como prestador cualificado (categoría que no está al alcance de cualquiera) bajo las directrices del elDAS para servicios de confianza, de esta manera que el SESCAM se anticipa tecnológica y normativamente a la entrada en vigor del nuevo reglamento. Asimismo, la tecnología, que es la misma que se emplea en Cl@ve Permanete y Cl@ve Firma, ha sido desarrollada por esta empresa internacional fundada por Enrique Palomares (ex Siemens en Nüremberg) en los 80 y especializada en ciberseguridad, soluciones de firma electrónica y gobierno de identidad con más de 500 desarrolladores en plantilla.

“Había dos razones principales para el cambio a la nube: la ubicuidad y la facilidad de uso. El profesional ya no depende de un teclado que tenga lector del chip, ni que haya que cambiar de tarjeta cada vez que caduque el certificado o se actualice el sistema. Además gana al menos un 5% más de tiempo al día en tareas administrativas que deja de realizar ni tiene que estar presencialmente siempre en el hospital pudiendo hacer más telemedicina”, afirma el CEO de Grupo SIA. “Estamos gratamente sorprendidos por la velocidad de implantación adquirida, sin duda un éxito que hay que anotar a la alta dirección que ha empujado y al equipo que ha acompañado sin miedo. Ambos han entendido el valor de la tecnología como habilitador, lo que va a ayudar en el desarrollo de nuevos proyectos y servicios, pues están logrando pasar de la prueba de concepto a producción en muy poco tiempo, y eso que hay que coordinar tanto a médicos para los procedimientos como a consultores para los cuadros de mando y guías clínicas”.

SIA, que viene de sistemas informáticos abiertos, también está haciendo pruebas con el blockchain, siendo bien conscientes de su principal limitación: “Carece de marco regulatorio, y la firma digital se basa en la confianza. La firma manuscrita lleva normalizada desde los tiempos del derecho romano, y esto no ha hecho más que empezar. La firma digital apenas tiene unas décadas de vida y reproduce y aligera el escenario físico, pero necesita un notario que de fe (la tercera parte de confianza), mientras que el sistema de blockchain es abierto y no hay nadie en ese papel”, explica Palomares. “Tiene sus ventajas, sin duda, a nivel de inviolabilidad, escalabilidad y anonimato, y se podría montar una firma digital usando sus mismos algoritmos en la nube, pero por ahora tendría la misma validez que los bitcoins, no está regulado y a día de hoy es todo especulativo y sin garantías. Pero como decía mi padre, no seas el primero en lanzarte ni el último en probar. Estamos aún estudiando cómo aportaría valor a la firma digital”.

Pero bueno, esos son ideas a futuro. Otros servicios llenos de innovaciones sí están aterrizados en el SESCAM. Parte de su filosofía fue descrita por Regina Leal Eizaguirre, su directora gerente: “normalizar y estandarizar siempre beneficia al paciente y al usuario profesional, que en principio no se han resistido al cambio y ha recibido muy bien todas estas mejoras. Podemos presumir de ser la única CCAA hoy por hoy que integra en el historial clínico las imágenes digitalizadas en toda una generación que se remonta a 15 o 20 años de biografía sanitaria. Todos estos datos bien explotados con algoritmos nos permitirá adelantarnos a las necesidades futuras y aumentar un 60% la eficacia de las predicciones de uso de ambulancias o camas hospitalarias”.

Respecto al uso de estos algoritmos de inteligencia artificial, y fieles a su ideal de compartir conocimiento en una comunidad Open Source, no hay intención de explotar la propiedad intelectual ni aunque vinieran de la Clínica del Monte Sinaí con un fajo de billetes. “El mundo es más abierto. La mayoría de los algoritmos ya están desarrollados y son públicos; una red neuronal está disponible en Internet y te la descargas. Lo que da valor es la combinación con los datos cribados y su uso en escenarios reales. La inteligencia se desprende de haber sabido limpiar los datos para su clasificación y explotación. Pero esto es más bien un servicio, y los servicios suelen carecer de propiedad intelectual”, asegura Morell. “Tener un motor en la nube ayuda al procesamiento de queries. Ahora la mayoría de las respuestas se han tenido que elaborar en base a la experiencia médica, pero cuando apliquemos el machine learning podremos avanzar en la precocidad de los diagnósticos y poder dar prioridad uno o prioridad dos sin tener que entrar en el contenido de la información. El algoritmo es igual a la vida clínica por la tecnología. Esta transmisión de conocimiento acumulado al servicio del ciudadano no puede ser privatizado y venderse, tiene que seguir siendo público”.